様式第６号（第７条関係）
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日　
　三重紀北消防組合
　消防長　　　　　　様
届　出　者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　　　	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　名	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止
の方法		
充填又は作業方法	日　時		場所		
	方　法		ガス置場		
構　　造	気球	型		直径		材　質		
				体積		厚　さ		
	掲綱	材　質		太さ		
	電飾	電球の定格容量	灯　数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		
総重量		その他必
要な事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印欄は、記入しないこと。
４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。